2023년 강원배우 오디션 공모 신청서

성       명

활 동 분 야

□ 영화

□ 연극

□ 드라마

□ 기타

연  락  처

거   주   지

생 년 월 일

키

cm

주       소

특       기

선 호 장 르

□ 상업영화   □ 독립 장편영화   □ 단편영화   □ 드라마

□ 웹드라마   □ 광고   □ 뮤직비디오  □ 기타(화보, 강연, 유튜브 등)

※ 강원배우 D.B를 보고 제작진이 연락이 올 경우, 선호장르에 체크된

장르만 배우님의 연락처를 전달해 드릴 예정입니다.

자유연기 영상 링크 첨부 (※1~3분 이내 영상)

- 링크 :

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수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 연락처, 주소, 키, 생년월일	본인 식별 및 강원배우 D.B에 이용	3년간 보관
프로필 촬영시, 촬영된 사진 결과물	강원배우 D.B 구축 및 강원배우 홍보, 강원영상위원회 사업 홍보, 촬영업체 홍보

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2023년    월    일

성 명:                 (서명/인)

참여제한 체크리스트

구분	체크사항	해당 여부
		예	아니오
1	신청일 현재 국세 또는 지방세 체납사실이 있다.
2	신청일 현재 신청자는 강원문화재단 및 강원영상위원회 관련 각종 약정 또는 계약 위반으로 참여제한 조치 중이다.
3	신청일 현재 영화산업협력위원회의 「영화인신문고」기준, 영화스태프 임금체불 등으로 인하여 피의자로써 분쟁 혹은 소송 중에 있다.

위와 같이 신청자 참여제한에 해당사항이 없음을 확인하며,

사실과 다를 경우 지원 취소 및 환수 등의 책임은 신청자 본인에게 있습니다.

2023년    월    일

신청자 :                     (인)