[붙임1]

예비심의위원 등록 신청서

성명			생년월일						이메일
전문분야
소속	(직장명)					(직위/직급)
주소
전화번호	(휴대폰)					(전화번호)
학력사항	취득년월			학 교			학 위			전 공
경력사항	근무기간			근 무 처			직 위			주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명			인가ㆍ관리기관			비 고
저서·논문
기타사항

위와 같이 본인은 (재)강원문화재단에서 시행하는 콘텐츠 지원사업 관련 평가 및 심의 예비심의위원 등록 신청서를 제출하며, 상기 항목 중 개인정보 기재사항은 「개인정보 보호법」 제15조에 의거 수집 및 이용(심사위원 위촉부터 평가 종료 시 까지)에 동의합니다.

2023.    .    .

작성자 :                 (서명 또는 인)

(재)강원문화재단(강원영상위원회) 대표이사 귀하

[붙임2-1]

예비심의위원 승낙서

○	성명	:	(생년월일)	:
○	소속	:	(직위/직급)	:
○	주소	:
○	전화번호	:	(휴대전화)	:
○	이메일	:

본인은 (재)강원문화재단에서 시행하는 콘텐츠지원사업 관련 평가 및 심의 예비심의위원으로 위촉됨을 승낙합니다.

2023년     월     일

성  명                (서명)

(재)강원문화재단(강원영상위원회)대표이사 귀하

[붙임2-2]

예비심의위원 보안각서

본인은 (재)강원문화재단에서 시행하는 콘텐츠지원사업 관련 평가 및 심의예비심의위원으로서 다음 사항을 확인하며 준수할 것을 서약합니다.

1. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니합니다.

2. 예비심의위원으로 선정된 사실을 외부에 공개하지 않겠으며, 만일 이를 누설하여 문제를 야기시켰을 경우에는 보안 관계 모든 제 법규에 따라 처벌받음은 물론, 심의위원으로 선정되지 않아도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

3. 향후, 심의위원으로 선정될 경우에 공정하고 성실히 임하겠습니다.

2023년   월   일

소속/직위	:
생년월일	:
주소	:
연락처	:
성명	: (서명)

(재)강원문화재단(강원영상위원회)대표이사 귀하

【 개인정보 수집·활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 강원문화재단 부설 강원영상위원회

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집·활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 주소, 소속 및 직위, 주민등록번호, 연락처, 계좌정보	콘텐츠지원사업 심의 및 평가 예비심의위원회 참여 관련	서명일로부터 5년 까지 보존

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 (재)강원문화재단 부설 강원영상위원회에서 구성하는 콘텐츠지원사업 심의 및 평가 예비심의위원 위촉에 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집·활용에 동의 하십니까     □ 동의함       □ 동의하지 않음

성 명	소 속 (직장명/직위)	주민등록번호
주 소
연 락 처
이 메 일
계좌번호	(은행명) (계좌번호)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 위의 사항을 확인하였습니다.

2023년    월     일

성   명 :            (서명)

(재)강원문화재단(강원영상위원회)대표이사 귀하